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修理受付

お手数ですが下記の内容の入力をお願いいたします。
※マークの項目は必須入力です。

●修理を依頼される製品の機種とシリアルNo、購入日をご記入ください
機種	サージマックスサージトロンDual IEC サージトロンEMC サージトロンFFPF (※FFPFの修理は終了しています)
シリアルNo.※
購入日

郵便番号 ※	（半角）
都道府県 ※
住所 ※
TEL ※	（半角）
FAX	（半角）
病院名 ※
科目名 ※
お名前 ※
ふりがな ※
E-MAIL ※	（半角）

●故障/エラーが発生した日/時の使用状況について

出力しない：詳しくご説明ください

異常音を発する：詳しくご説明ください

その他の不具合：詳しくご説明ください

故障はいつ発生しましたか？

（例：2008年8月10日15時頃）

故障が発生した症状はその日の何例目ですか？

その日の例目

故障はどのように発生しましたか？

最初に使用しようとしたら故障していた

使用中に突然故障した

使用前から予兆があった詳しくご説明ください

使用中にだんだんおかしくなった詳しくご説明ください

その他の状況詳しくご説明ください

故障時に使用していたのはどのモードですか？
また、各モードの出力はどのように設定されていましたか？

モノポーラ：
	純切開 CUT：出力混合切開 CUT/COAG：出力止血・凝固 HEMO：出力焼灼 Fulgurate：出力

★普段のご利用状況について

1) 主にどこで使用されていますか？

外来
手術室
病棟
その他

2) 主に使用するモードはどれですか？

モノポーラ
	純切開混合切開止血・凝固焼灼

バイポーラ

3) 使用頻度はどれくらいでしょうか？

1回・2回・3回以上／日
1回・2回・3回以上／週
回／月
月1回以下

4) 1回の使用時間はどれくらいですか？

5分以下
5分～10分
10～30分
1時間程度
1時間以上

その他メモ

修理代理店

株式会社ellman-Japan 06-6448-2511

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